Nenápadný pankreas

Pankreas je významná žľaza tráviaceho (exokrinného) a hormonálneho (endokrinného) aparátu. Jeho ľavá vetva je uložená pod veľkým zakrivením žalúdka a pravá vetva sa tiahne pozdĺž počiatočného úseku tenkého čreva ‑ dvanástnika (duodenum). Exokrinná funkcia zabezpečuje štiepenie potravy pomocou enzýmov, ako sú amyláza, lipáza, trypsín či nukleázy. Endokrinná funkcia reguluje hladinu cukru v krvi prostredníctvom hormónov inzulín a glukagón. Zdravie tohto orgánu je kľúčové pre celkovú pohodu, metabolizmus, správne trávenie živín a udržiavanie normálnej hladiny cukru v krvi. Ak pankreas funguje bez obmedzení, prakticky si neuvedomujeme, že ho máme. V prípade nepriaznivých okolností však môže dôjsť až k život ohrozujúcemu stavu.

Štúdie vychádzajúce z histopatologických vyšetrení naznačujú, že ochorenia pankreasu sú pomerne bežné ‑ až 66 % mačiek a 64 % psov má nejaký stupeň postihnutia pankreasu. Samotný nález však neznamená automaticky klinické ochorenie.

Aké ochorenia môžu postihnúť pankreas u psa a mačky?  

• Exokrinná časť pankreasu: pankreatitída (akútna ‑ chronická), exokrinná pankreatická insuficiencia.
• Menej časté sú abscesy, pseudocysty a neoplázie.
• Endokrinná časť pankreasu: diabetes mellitus.

PANKREATITÍDA = ZÁPAL PANKREASU

Exokrinná časť pankreasu produkujúca tráviace enzýmy je chránená niekoľkými mechanizmami, ktoré zabraňujú aktivácii enzýmov priamo v pankrease. V prípade ich zlyhania dôjde k aktivácii trypsinogénu na trypsín a postupne aj ďalších enzýmov, čo vedie k autonatráveniu samotného pankreasu a vzniku zápalu. Zápal sa často rozšíri aj na okolitý tuk, v ťažších prípadoch i na pobrušnicu ‑ vzniká peritonitída.

Aké rizikové faktory stoja za možným vznikom pankreatitídy?

Plemenné predispozície (SPINK 1 mutácia):

Pankreatitída sa môže vyskytnúť u akéhokoľvek plemena:

• akútne stavy sa častejšie sledujú u teriérov, miniatúrnych pudlov, jazvečíkov, kokeršpanielov, aljašských malamutov, malých kníračov,
• chronické formy sa častejšie vyskytujú u plemien Cavalier King Charles Spaniel, kólia, boxer.

Diéta:

• vysokotučná strava,
• neštandardné alebo náhle zmeny v krmive,
• požieranie odpadkov,
• jednorazový príjem veľkého množstva tuku / „ukradnuté jedlo zo stola“ ‑ typicky počas sviatkov a osláv, keď zvieratá môžu zjesť väčšie množstvo sladkostí, koláčov, slaných pochutín, chlebíčkov a pod.

Obezita, hypertriglyceridemia

Endokrinologické ochorenia: Cushing, Diabetes mellitus, hypotyreóza

Lieky/toxíny: fenobarbital, bromid draselný, azathioprin, potencované sulfonamidy, organofosfáty, kortikoidy, furosemid (bezpečné užívanie je vždy pod drobnohľadom veterinárneho lekára)

Iné súbežné ochorenia podporujúce vznik pankreatitídy:

• babesióza,
• ehrlichióza,
• toxoplazmóza,
• obezita,
• ochorenia pečene a žlčníka ‑ najmä u mačiek,
• ochorenia obličiek ‑ rizikové najmä u mačiek,
• nedávny ťažký operačný zákrok,
• ďalšie systémové ochorenia, ktoré zvyšujú zápalové zaťaženie organizmu.

Klinické prejavy sú vo všeobecnosti nešpecifické. U mačiek často pozorujeme len zníženie hmotnosti bez výraznejšej klinickej odozvy. Akútne stavy bývajú spravidla veľmi bolestivé. Najčastejšie sa vyskytujú príznaky poukazujúce na ochorenie tráviaceho aparátu:

• zvracanie,
• bolestivosť brucha, pozícia „modliaceho sa psa ‑ praying position“,
• nechutenstvo,
• letargia / slabosť,
• nevoľnosť,
• hnačka,
• zníženie telesnej hmotnosti,
• dehydratácia,
• vo veľmi závažných prípadoch môže byť prítomná voľná tekutina v brušnej dutine.

Aké sú možnosti diagnostiky u veterinárneho lekára?

• Nacionále (plemenné predispozície, vek)
• Anamnéza, klinické podozrenie
• Klinické príznaky
• Vyšetrenie krvi, stanovenie špecifickej pankreatickej lipázy
• Zobrazovacie metódy, najčastejšie využívané ultrasonografické vyšetrenie
• V prípade voľnej tekutiny v brušnej dutine jej vyšetrenie
• Biopsia, histopatológia (najmenej časté)

Terapia

Terapia a prognóza akútnej pankreatitídy závisí od závažnosti stavu. Neliečená pankreatitída môže pacienta ohrozovať na živote. Menej závažné prípady, ktoré zostanú bez liečby alebo uniknú pozornosti, môžu viesť k rozvoju chronickej pankreatitídy, vzniku exokrinnej pankreatickej insuficiencie (EPI) či diabetes mellitus. U mačiek je navyše vysoké riziko vzniku a rozvoja pečeňovej lipidózy.

Akútne prípady väčšinou vyžadujú hospitalizáciu. Ak je známa prvotná príčina vzniku zápalu, je vhodné ju čo najskôr odstrániť.

Terapia je vo väčšine prípadov podporná:

• infúzna terapia na zabezpečenie hydratácie pacienta, cirkulujúceho objemu tekutín a korekcie elektrolytovej rovnováhy,
• manažment bolesti pomocou analgetík,
• lieky na zástavu zvracania ‑ antiemetiká,
• antacidá,
• nízkotučná diéta (low‑fat) a snaha o čo najrýchlejšie rozkŕmenie pacienta.

V prípade priaznivých výsledkov a po schválení veterinárnym lekárom je možné po niekoľkých týždňoch postupne vysadiť nízkotučnú diétu, pričom je nevyhnutné dôkladné monitorovanie pacienta. Pri chronických stavoch je nízkotučná diéta často doživotná.

Je možné sa zápalu pankreasu vyhnúť?

Najlepšou prevenciou je pravidelné kŕmenie psa či mačky krmivom, na ktoré sú zvyknutí, a v správnych dávkach. Prekrmovanie zvyšuje riziko obezity, nadmerného príjmu tuku a tým aj záťaž na pankreas. Dôležité je dávať pozor na ponechanie ľudskej potravy na stole alebo v iných miestach, kam môžu mať zvieratá prístup. Rovnako je vhodné dbať na pravidelné preventívne úkony, ako sú vakcinácia, odčervovanie a ochrana proti vonkajším parazitom. V prípade akýchkoľvek podozrení neváhajte kontaktovať svojho ošetrujúceho veterinárneho lekára. Aj pri dôslednom dodržiavaní preventívnych opatrení sa môže zápal pankreasu objaviť, často z neznámych (idiopatických) príčin. Pri včasnom zahájení terapie však býva rekonvalescencia rýchla a úspešná.

EXOKRINNÁ PANKREATICKÁ INSUFICIENCIA

Exokrinná pankreatická insuficiencia (EPI) je porucha trávenia, pri ktorej pankreas neprodukuje dostatok tráviacich enzýmov potrebných na spracovanie potravy. Okrem zlyhania trávenia nie je zabezpečená ani adekvátna absorpcia živín. Klinické príznaky sa objavujú až vtedy, keď je poškodených približne 85‑90 % pankreatického tkaniva.

Až 70 % psov s EPI trpí súbežným ochorením čriev, ako je IBD (Inflammatory Bowel Disease ‑ zápalové ochorenie čriev) alebo SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth ‑ syndróm bakteriálneho prerastania v tenkom čreve).

Čo stojí za vznikom EPI?

• Plemenná predispozícia: Nemecký ovčiak (atrofia pankreatických acinárnych lobulov, dedičné), predpokladaná aj u Anglických setrov, ďalšie predisponované plemená sú Kólia, Akita‑Inu, Kavalier King Charles Španiel, teriéry,
• Autoimunitné procesy u nemeckých ovčiakov: Histopatologické štúdie naznačujú, že atrofia pankreatických acinárnych lobulov môže byť autoimunitné ochorenie namierené proti acinom, avšak nereaguje na imunosupresívnu terapiu. Ochorenie sa často rozvíja u mladých dospelých jedincov,
• Chronická pankreatitída: Opakované pankreatitídy, atrofia pankreatických acinov a neliečené zápaly pankreasu,
• Iné ochorenia pankreasu: Neoplázie pankreasu, deficiencia enzýmu lipáza, hyperacidita duodena inaktivujúca enzým lipáza a ďalšie,
• Mačky: EPI vzniká najmä ako následok end‑stage chronickej pankreatitídy, avšak u mačiek je toto ochorenie pomerne vzácne.

Klinické prejavy EPI

V prípade nedostatočnej produkcie tráviacich enzýmov nie je zabezpečené štiepenie a následné vstrebávanie živín z potravy. Majitelia si najčastejšie všimnú:

• Chudnutie aj napriek zachovanému alebo zvýšenému apetítu,
• Hnačka, objemná a zapáchajúca stolica, často aj kúsky nestrávenej potravy,
• Tuková stolica ‑ steatorrea,
• Zvýšená plynatosť,
• Zlá kvalita srsti, matná srsť,
• U mačky môžu byť príznaky podobné zápalu pankreasu alebo lipidóze pečene.

Diagnostika

Pre potvrdenie exokrinnej pankreatickej insuficiencie je dôležité vykonať funkčný krvný test: stanovenie TLI (trypsin‑like immunoreactivity). cTLI vykazuje veľmi vysokú senzitivitu a špecificitu, u psa takmer 100 %. Test udáva hladinu trypsínu a jeho neaktívnej formy trypsinogénu v krvi. Nízke hodnoty cTLI v kombinácii s typickými klinickými príznakmi potvrdzujú prítomnosť EPI. Pri prípadoch, kde je hladina TLI v norme, no klinické podozrenie pretrváva, sa odporúča vyšetrenie zopakovať s odstupom niekoľkých týždňov až mesiacov.

Okrem cTLI je vhodné stanoviť aj hladinu vitamínu B12 (kobalamínu) a folátu v krvi. Pri EPI je znížená schopnosť vstrebávania vitamínu B12 v tenkom čreve (v ileu), čo vedie k jeho deficitu.

Terapia EPI

Exokrinná pankreatická insuficiencia je ochorenie, ktoré nie je možné vyliečiť. Poškodenia pankreasu sú, žiaľ, nevratné – bunky produkujúce tráviace enzýmy nie sú schopné regenerácie. Dobrou správou však je, že ochorenie je možné dostať pod kontrolu a zabezpečiť psovi či mačke kvalitný, plnohodnotný život.

Terapia zahŕňa doživotnú suplementáciu tráviacich enzýmov priamo do krmiva, čím sa zabezpečí správne trávenie a vstrebávanie živín z prijatej potravy. U niektorých pacientov je potrebná aj suplementácia chýbajúcich vitamínov, najmä vitamínu B12.